Akademik Veri Yönetim Sistemi
21. Ulusal Yoğun Bakım Kongresi, Antalya, Türkiye, 17 - 20 Mart 2022, (Tam Metin Bildiri)
Spinal Anestezi Sonrası Putaminal Hematom
Putaminal Hematoma After Spinal Anesthesia
Zülfü ÇEVİK, Deniz KARA, Ayda
TÜRKÖZ
Bezmialem
Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı,
İstanbul,Türkiye
ÖZET
Spinal anesteziye bağlı gelişen
komplikasyonlardan biri olan intrakraniyal hemoraji, nadir görülen ancak hayatı
tehdit eden bir durumdur. Bu olguyu sunarak spinal anestezi sonrası nadir
görülen bir komplikasyon olan intraserebral hemorajinin tanı ve tedavisinde
farkındalığı artırmayı amaçladık.
Anahtar Kelimeler: İntraserebral hemoraji, obstetrik
anestezi, spinal anestezi
ABSTRACT
Intracranial hemorrhage is a rare
but life-threating complication of spinal anesthesia. Herein, we describe such
a rare case that was diagnosed as intracerebral hemorrhage after spinal
anesthesia. We also aim to raise awareness of its diagnosis and treatment.
Keywords:
İntracerebral
hemorrhage, obstetric anesthesia, spinal
anesthesia
GİRİŞ
Spinal anestezi, sezeryan operasyonlarında genel anesteziye
alternatif olarak yaygın olarak kullanılmakla birlikte çeşitli komplikasyonları
da beraberinde getirmektedir. Spinal anestezinin en sık komplikasyonu postdural
ponksiyon baş ağrısıdır (%0,4-6). Diğer komplikasyonlar ise; lokalize ağrı,
ponksiyon yerinde enfeksiyon, kanama, menenjit, spinal ekstradural kanama,
spinal subdural kanama ve spinal subaraknoid kanama, subdural ve ekstradural
kraniyal kanamalardır. İntraserebral kanama 500.000’de 1 olguda nadir olarak
görülse de tanı ve tedavide geç kalındığında nörolojik defisit veya ölüme neden
olabilen ciddi bir komplikasyondur (1).
AMAÇ
Bu
nedenle, nadir görüldüğünden spinal anestezi ile sezeryan ameliyatı sırasında
akut gelişen putaminal hematom olgumuzu sunmaya değer bulduk.
OLGU
Otuz
beş yaşında 40 haftalık gebe kadın hastanın elektif şartlarda sezaryen
operasyonuna alınması planlandığından preoperatif anestezi değerlendirilmesi
yapıldı. Fizik muayene bulgularının normal olduğu ve laboratuvar
incelemelerinde bir özellik olmadığı tespit edildi. Hastanın anamnezinde son
bir yıldır ayda 2-3 kez olan, 3-4 saat süren, basit analjeziklerle geçen
migrenöz karakterde baş ağrısı öyküsü bulunduğu öğrenildi. Preeklampsi, kanama
diyatezi öyküsü ve antikoagülan kullanımı yoktu. Spinal anestezi için yazılı ve
sözlü onamı alınan hastaya ASA standart monitörizasyonu yapıldıktan sonra deneyimli
bir anestezist tarafından oturur pozisyonda 25 gauge kalem uçlu spinal iğne ile
L3-L4 seviyesinden tek seferde hiperbarik bupivakain (7,5 mg) ve fentanil (12,5
mcg) ile spinal anestezi yapıldı. Hemodinamik açıdan stabil seyreden hastada fundal
bası sonrasında bebek ve plasenta çıkartıldıktan sonra ani başlayan şiddetli
baş ağrısı, dizartrik konuşma, sağ kolda güçsüzlük, yüzde asimetri gelişti. Operasyon
bitiminde çekilen bilgisayarlı beyin tomografisinde (BT)(Şekil 1) ve serebral
manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG)(Şekil 2) solda bazal ganglionlar
düzeyinde intraserebral hematom ile uyumlu görünüm izlenen hasta yoğun bakıma
alındı. Kontrol beyin BT’ de kanamada artış olmaması üzerine postoperatif 3.gün
nöroloji servisine transfer edildi. Sağ kol hafif hemiparezik olan hasta
postoperatif 7.gün fizik tedaviye devredildi.
TARTIŞMA
Spinal
anestezi ile ilişkili en sık görülen komplikasyon postural baş ağrısıdır. Dura delinmesi
beyin omurilik sıvısının sızıntısı, BOS hacminin azalmasına ve intraspinal,
intrakraniyal basınçta azalmaya neden olur. Beyin omurilik
dinamiklerindeki değişiklik, omurilik ve beynin kaudal hareketini indükler, bu
da dura, kraniyal sinir ve köprü venlerin gerilmesine neden olur ve bu da baş
ağrısına ve kanamaya sebebiyet verir(2).
Zeidan ve arkadaşları (3) yaptığı çalışmada;
epidural anestezi sonrası gelişen subdural kanamalı 21 hastanın 19’unun
obstetrik hastalar olduğu saptamış; gebelerin postural baş ağrısı gelişiminde
yüksek risk altında olduğu belirtilmiştir. Bunun sebebi olarak da; peripartum dehidratasyon
(BOS yapımı azalır), postpartum diürez, doğum esnasında ani intraabdominal
basınç düşüşü ve vena kaval kompresyon azalması (epidural venöz basıncı
düşürür) gösterilmektedir. Bizim hastamız da sezeryan ameliyatı sırasında bebek
ve ardından plasenta çıkartıldıktan sonra ani başlayan başağrısı ile prezente
olan bir intraserebral hemoraji olgusudur. Prosedürün kendisi ilk denemede 25 gauge
kalem uçlu iğne ile BOS kaybına neden olmadan tamamlandığından hematomun patogenezinde
ani intraabdominal basınç düşüşü ve vena kaval kompresyon azalması olduğunu
düşünmekteyiz.
Literatürde
spinal anestezi sonrası gelişen intraserebral hemoraji olguları nadir olarak
bildirilmiştir. 1981 yılında Mantia ve arkadaşları 26 gauge spinal iğne
kullanan bir vaka bildirmişler, hasta ameliyattan beş gün sonra baş ağrısından
yakınmış ve bilgisayarlı tomografide beşinci günde sağ parietal lob kanaması
görülmüştür (4). 2001'de Egg ve arkadaşları 24 gauge sprotte spinal iğne
kullanılan bir vaka bildirmişler, hasta operasyonda beş dakika içinde baş
ağrısından şikayet etmiş, kraniyal bilgisayarlı tomografide akut subaraknoid
kanama görülmüştür (5). 1999'da Akpek ve arkadaşları 22 gauge spinal iğne
kullandıkları vakada ondört gün sonra ortaya çıkan baş ağrısını talamusta bazal
ganglionlarda bilateral subdural kanamaya bağlanmıştır (6). 2002 yılında Sharma
24 gauge spinal iğne kullanımı sonrası dördüncü saatte baş ağrısından yakınan
intraserebral hemoraji hastasını bildirmiştir (7). Özcan ve arkadaları 2020’de Kombine
spinal-epidural anesteziden 4 saat sonra başlayan postural olmayan baş ağrısı
şikayetleri ile ilişkili bir akut talamik hemoraji vakasını bildirmiştir (8).
Olgumuz
akut gelişen ilk intraserebral kanama vakasıdır. Erken başlayan şiddetli baş
ağrısı ve hızla gelişen nörolojik semptomlar bizi hemen uyarmış ve yapılan
nörogörüntülemeler ile hızla tanı konulmuştur.
SONUÇ
Sonuç
olarak; spinal anestezi sonrası nadir olarak görülen intraserebralhematom,
ciddi bir nörolojik komplikasyon olarak akılda tutulmalıdır. Nörolojik muayene
sonrasında nörogörüntüleme ile ilgili branşlara konsültasyon erken tanı ve
tedaviyi sağlamakta, morbidite ve mortaliteyi azaltmaktadır.
KAYNAKLAR
1.
Scott
DB, Hibbard BM. Serious non-fatal complications associated with extradural block
in obstetric practice. Br J Anaesth 1990;64:537-541.
2.
Loo CC, Dahlgren G,
Irestedt L. Neurological complications in obstetric regional anaesthesia. Int
J Obstet Anestezi. 2000;9:99–124.
3.
Zeidan
A, Farhat O, Maaliki H, Baraka A. Does postdural puncture headache left untreated
lead to subdural hematoma? Case report and review of the literature. Int J
Obstet Anesth 2006;15:50-58.
4.
Mantia
AM. Clinical report of the occurrence of an intracerebral hemorrhage following
post lumbar puncture headache. Anaesthesiology 1981;55:684-685.
5.
Eggert SM, Eggers
KA. Subarachnoid haemorrhage following spinal anaesthesia in an
obstetric patient. Br J Anaesth. 2001;86:442-4.
6.
Akpek EA, Karaaslan
D, Erol E, Caner H, Kayhan Z. Chronic subdural haematoma following caesarean section under spinal anaesthesia.
Anaesth Intensive Care.
1999;27:206-8.
7.
Sharma K. Intracerebral hemorrhage after spinal
anesthesia. J Neurosurg Anesthesiol 2002;14:234-237.
8.
Özcan H, Aktaş Serap,
TürközA. Acute thalamic haemorrhagic stroke after combined
spinal–epidural anaesthesia in pregnancy case report. European Journal of Anaesthesiology: September
2020 - Volume 37 - Issue 9 - p 828-829doi:
10.1097/EJA.0000000000001124.
ŞEKİLLER
Şekil 1: Solda bazal ganglionlar düzeyinde intraserebral
hematom ile uyumlu hiperdens görünüm
Şekil 2: SWI görüntülerde solda bazal ganglionlar düzeyinde
hemorajik naturde diffüzyon kısıtlaması gösteren lezyon
Şekil 1: Solda bazal ganglionlar düzeyinde intraserebral hematom
ile uyumlu hiperdens görünüm
Şekil 2: SWI görüntülerde solda bazal ganglionlar düzeyinde
hemorajik naturde
sinyal kaybı gösteren lezyon