Akademik Veri Yönetim Sistemi
12. Klinik Nöroimmünoloji Sempozyumu, Antalya, Türkiye, 12 - 15 Mayıs 2022, ss.98, (Özet Bildiri)
TEP-26 MR NEGATİF COVİD-19 İLİŞKİLİ POLİRADİKÜLOMİYELOPATİ OLGU SUNUMU
AHMET VOLKAN KURTOĞLU , ZELİHA MATUR , VİLDAN GÜZEL , AZİZE ESRA GÜRSOY
BEZMİALEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÖROLOİ ANABİLİM DALI
Özet: Covid-19 bağımlı baş ağrısı, anozmi, disguzi, ajitasyon, deliryum, bilinç bulanıklığı gibi iyi tanımlanmış nörolojik tablolar olmakla birlikte; ensefalit, miyelit gibi nadir tablolara da sebep olmaktadır. Covid-19 bağımlı transvers miyelit; 0.5/1 milyon insidansla görülmekle birlikte, nörolojik komplikasyonlarının %1.2 kadarını kapsar. %70 uzun segment miyelit ile prezente olur ve patogenezde post-enfeksiyöz nöroinflamatuvar yanıta sebep olacak moleküler taklit mekanizmalar ön planda suçlanmaktadır.
Amaç: Bu bildiride Covid-19 ilişkili poliradikülomiyelopati ile prezente olan olgumuzu paylaşarak, lüteratürdeki bilgiler ışığında covid-19 bağımlı nadir nörolojik tutulumları tartışmayı amaçladık.
Olgu: 63 yaşında erkek hasta bacaklarıda ve ellerde hissizlik ve güçsüzlük şikayetiyle başvurdu. Şikayetleri geçirdiği Covid-19 enfeksiyonundan 12 gün sonra başlamış; 20 gün içinde progrese olarak alt ekstremiden başlayıp üste doğru çıkmış, diz üstü seviyesinde iken ellerinde de başlamış. Özgeçmişinde kontrolsüz Diyabetes mellitus, hipertansiyon ve glokom haricinde özellik yoktu. Nörolojik muayenede; paraparezi, üst ekstremitelerde eldiven tarzı ve T5’ten itibaren seviye veren duyu kusuru ile sfinkter kusuru saptandı. Kliniğinin 10. gün yapılan EMG’sinde periferik sinir tutulumu lehine bulgu izlenmedi. Bos incelemesinde; Protein: 94mg/dl; glukoz:93mg/dl (eş zamanlı kş:174mg/dl) , OKB Tip4 paternde, IgG Index:0.49 saptandı, 30 lökosit görüldü. BOS Covid-19
IgG: Pozitif, IgG indeksi: 11.6 (N:<1.1) saptandı. Akut faz reaktanları, enfeksiyöz ve vaskülit markerları, otoimmun / paraneoplastik / anti-gangliozid antkorları negatifti. HbA1C:9.9, PSA:10 bulundu. Gelişinde çekilen kontrastlı tüm spinal MR görüntülemesinde T12-L1 düzeyinde anteriorda ön liflerde simetrik kontrast tutulumu ve kauda equina liflerinde kalınlaşma izlendi, medulla spinalisin kendisinde lezyon veya kontrastlanma görülmedi. Kontrastlı pelvis MR’da prostat dokusunda büyüme ve dokuda heterojen yoğun kontrastlanan yüksek malignite riskli lezyonlar izlendi (Pi-rads 5). FGD PET’te malignite lehine bulgu izlenmemekle birlikte üstorta servikal vertebralar düzeyinde, spinal kanalda lineer hafif FDG yoğunlaşması görüldü. İki kere yapılan prostat biyopsilerinde malignite izlenmedi. İnflamatuvar süreçler düşünülerek hastaya 4 kere plazmaferez yapıldı. Tedavi sırasında hastanın kliniğinde kötüleşme izlendi, altta 0/5, üstte distalde 4/5 olacak şekilde quadriparezik oldu. 4. Plazmaferezden sonra kateter enfeksiyonu gelişmesi sebebiyle 2 hafta antibiyoterapi ile takip edildi. Sonrasında yapılan kontrol BOS incelemesinde; protein:55mg/dL idi, 15 lökosit görüldü. Kontrol tüm spinal MR’da C3-4 seviyesinde şüpheli hiperintens lezyon görüldü, ön liflerdeki kontrastlanmanın ve kauda kalınlaşmasının kaybolduğu izlendi. Kontrol EMG’de ileti çalışmaları normal sınırlarda olmakla birlikte; iğne EMG’de bilateral L1-L4 ve C8-T1 segmentlerinde subakut dönemde ön kök-ön boynuz tutulumuyla uyumlu bulgular izlendi. Antibiyoterapi ile enfeksiyon baskılandıktan sonra 10 gün boyunca 1000mg/gün iv. Metilprednizolon uygulanan hastada tedaviyle kısmi faydalanım izlendi; üst ekstremite kas zaafı kayboldu, alt ekstremiteler 2/5 paraparezik hale geldi. Sonrasında hasta 15 gün arayla 2 kere 1000mg rituksimab verilerek fizik tedavi ve rehabilitasyon servisine devredildi. Tüm tedavi süreci boyunca hastaya fizyoterapi uygulandı.
Tartışma: Poliradikülomiyelopati tablosuyla başvuran hastada mevcut BOS ve kan sonuçlarıyla birlikte enfektif etiyolojiler dışlanarak, inflamatuvar süreçler açısından hastaya immun supresif tedavi verilmesi planlandı. Hastada kontrolsüz DM olması sebebiyle iv. Metilprednizolon ön planda düşünülmedi; hastaya yüksek tedavi maliyeti olması sebebiyle IVIG verilemedi. Tedavi altında klinik olarak kötüleşme gösteren hastada tedavi sırasında BOS Covid IgG sonucu pozitif sonuçlanmıştı. Bu sebeple Covid- 19’a sekonder inflamatuvar miyelit ön tanısıyla metilprednizolon başlandı. Tedaviden faydalanma gören hastaya, mevcut diyabet kontrolü altında uzun dönem steroid uygulamasının zorluğu sebebiyle hastaya immun supresif tedavinin devamı olarak rituksimab başlandı.
Sonuç: Covid-19 ilişkili transvers miyelit, virüse bağlı komplikasyonlar içinde nadir olsa da önemli bir tablodur. Mevcut bilgilerle birlikte bir dışlama tanısı olan tablonun; tanı basamaklarından tedavi yönetimine kadarki tüm süreç için yeni bilgiler üretilme ihtiyacı görülmektedir.
Referanslar:
1. 1. Roma ́ n GC, Gracia F, Torres A, Palacios A, Gracia K and Harris D (2021) Acute Transverse Myelitis (ATM):Clinical Review
of 43 Patients With COVID-19-Associated ATM and 3 Post-Vaccination ATM Serious Adverse Events With the ChAdOx1
nCoV-19 Vaccine (AZD1222). Front. Immunol. 12:653786. doi: 10.3389/fimmu.2021.653786
2. Mao L, Jin H, Wang M, Hu Y, Chen S, He Q, Chang J, Hong C, Zhou Y, Wang D, Miao X, Li Y, Hu B. Neurologic Manifestations
of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. 2020 Jun 1;77(6):683-690. doi:
10.1001/jamaneurol.2020.1127. PMID: 32275288; PMCID: PMC7149362.
3. Helms J, Kremer S, Merdji H, Clere-Jehl R, Schenck M, Kummerlen C, Collange O, Boulay C, Fafi-Kremer S, Ohana M,
Anheim M, Meziani F. Neurologic Features in Severe SARS-CoV-2 Infection. N Engl J Med. 2020 Jun 4;382(23):2268-2270.
doi: 10.1056/NEJMc2008597. Epub 2020 Apr 15. PMID: 32294339; PMCID: PMC7179967.